SU TESİSATÇISI MANTIĞINA ELEŞTİREL BİR BAKIŞ -2-

KALP KRİZİ RİSKİNİZİ EN ÇOK NE ARTTIRIYOR?
DAMAR SERTLİĞİ MİKTARI MI, DAMAR DARLIĞI DERECESİ Mİ ?

Bir önceki gönderimde kalp damar hastalıklarında uzun süre geçerli olan iskemi/stenoz hipotezinden bahsetmiş ve aslında “kusursuz” gibi gözüken bu hipotezin öncüllerinin tıp dünyası için çok önemli katkılarından bahsetmiştik. Ancak yepyeni bir çığır açan ve inanılmaz düzeyde tıbbi teknolojik gelişmeleri de beraberinde getiren bu paradigmaya zaman içerisinde kuşku ile bakabilen bilim insanları da oldu. Elbette bu “kusursuz, güzeller güzeli” hipotez de bilim pratiğinin en önemli şartı olan “yanlışlanabilirlik” eleğinden geçmek zorunda bırakıldı. Bu hipotezi test eden ve günlük tıbbi pratiğe de zaman içerisinde yansıyan art arda çalışmalar yapıldı. Şimdi bunlardan birkaçını çok da ayrıntıya girmeden sizlere anlatacağım ama elbette önce burada söz konusu çalışmalara alınan hastaların tümünün stabil veya kronik kalp damar hastalığı (koroner arter hastalığı) olduğunu söylemem gerekiyor. Peki nedir bu stabil koroner arter hastalığı? Bu hastalık şikayeti olmayan ya da sadece belli bir miktar efor sarfettikten sonra şikayeti (göğüs-kol-çene ağrısı gibi) gelişen hastaları kapsamına alıyor. Yani, kalp krizi geçiren veya geçirmeye çok yakın, istirahat halinde dahi ağrısı olabilen anstabil (kararsız) durumdaki hastalar için herhangi bir tartışma yok: Bu hastaları vakit geçirmeden kateter laboratuvarına alıp koroner anjiyografi ve ardından gerekirse balon anjiyoplasti/stent ya da bypass operasyonu yapmak gerekiyor.

Sizlere bahsedeceğim, stabil koroner arter hastalarını kapsayan çalışmalardan ilki COURAGE çalışması. Bu çalışma 2007 yılında yayınlandı. Çalışmaya 5179 hasta alınıyor. Bu hastalar tıbbi tedavi (ilaç tedavisi) ve stent/bypass gruplarına ayrılıyor (randomizasyon). SONUÇ: 5 yıllık takipte kalp krizi geçirme ve ölüm sıklığında her iki grup arasında bir farklılık saptanmıyor.

Sonuçları beklentilerin tersi yönde çok şaşırtıcı çıkan bu çalışmanın daha sonra alt grup analizleri de yapılıyor acaba girişimlerin fayda sağladığı özel bir grubu bulabilir miyiz diye; ama sonuçlarda bir değişiklik olmuyor: Nükleer tıp teknikleriyle (sintigrafide) kalp dokusunun beslenmesinde bozulma (iskemi) olduğu saptanan grupta da, çoklu damar hastalarında da, çoklu damar hastalığı ile beraber kalp yetmezliği olanlarda da girişimlerin ilaç tedavisine ilave bir faydası yok. Girişim grubunda üstün olan tek konu anginanın (göğüs ağrısı) kontrolü ilaç tedavisine göre daha iyi düzeyde ama bu farklılık da 3 senelik takip sonunda ortadan kalkıyor. Daha sonra bu çalışmanın 15 yıllık takip sonuçları da açıklanıyor: Her iki grup arasında hayatta kalım açısından farklılık olmadığı gözleniyor.

Plasebo etkisini çoğunuz bilirsiniz; örneğin bir ilaç piyasaya verilmeden önce tedavi ettiğini iddia ettiği durum açısından plasebo yani yalancı ilaca göre üstünlüğünü kanıtlamak zorunda çünkü biliyoruz ki plasebo verilse dahi hastaların bir kısmında iyileşme gözleniyor. Bu duruma “plasebo etkisi” diyoruz. Plasebo etkisi girişimlerde çok daha belirgin düzeyde; örneğin diz eklemi problemi olan kişilerin bazılarına protez konulmadan konulduğu söylenerek işlem yapıldığı zaman bu hastalardan bir kısmında belirgin iyileşme görülüyor. Ben de bunu örneğin bazen ritim bozukluklarının yaratabileceği hayati riske karşı bir sigorta olarak kalp pili (ICD) taktığım hastaların, pilin bu konuda hiçbir katkısı olmamasına rağmen kalp yetmezliği semptomlarında belirgin derecede iyileşme olduğunu raporlamalarından gözlemliyorum. Sözün özü; girişimsel işlemlerin plasebo etkisinin ilaçların plasebo etkisinden katbekat fazla olduğundan emin olabilirsiniz. Biraz önce bahsettiğim üzere COURAGE çalışmasında ölüm ve kalp krizleri açısından ilaç tedavisine göre olumlu bir katkı bulunmamış ama göğüs ağrısı/semptom kontrolü açısından girişim grubunun daha iyi olduğu görülünce bu etkinin ne kadarının ‘faith healing’ (iyileşmeye iman) ile gerçekleştiğini ortaya koymak için İngiltere’de akıllara durgunluk veren olağanüstü bir çalışma yapılıyor: ORBITA çalışması. Bir damarında ciddi darlığı (grup ortalaması %84 oranında darlık) bulunan ve göğüs ağrısı gibi şikayetleri bulunan 230 hasta anjiyografi laboratuvarına alınıyor. Bu hastalara işlem sırasında kulaklık takılarak müzik dinlemeleri sağlanıyor, böylece laboratuvar ortamında söylenenleri işitmiyorlar. Bu hastaların yarısına sham prosedürü uygulanıyor, yani normal bir işlemdeki gibi atar damarlarına giriliyor, kalp damarlarının içerisine tüm balon işlemlerinde olduğu gibi tel bile yollanıyor ama bu hastalara balon veya stent uygulanmadan işlem sonlandırıyor. Hasta grubunun diğer yarısına da rutin stent takılması işlemi uygulanıyor. Hastalar laboratuvardan çıktıklarında kendilerine hangi prosedürün (gerçek stent işlemi mi yoksa yalancı işlem mi) uygulandığı konusunda bilgi sahibi olmuyorlar. Hastaları, sonrasında serviste ve poliklinikte takip eden doktorlar da yapılan işlem konusunda bilgilendirilmiyor. 6. hafta sonunda hastalara efor testi yapılarak efor kapasiteleri ve göğüs ağrıları veya şikayetleri oluşuncaya kadar geçen zaman değerlendiriliyor. Normalde bir ilacın etkin olduğunu söyleyebilmek için kişinin efor kapasitesini en az 45 saniye arttırması beklenir; bu yüzden girişim yapılan hastalarda sadece ilaç tedavisi alan hastalara göre en az 30 saniye kadar efor kapasitesinde artışı olması ümit ediliyordu. Sonuçlar tıp dünyasında adeta bir bomba etkisi yarattı: Stent takılan hastalarda şikâyete kadar geçen süre tek başına sham prosedürü uygulanan, yani aslında yalnız ilaç tedavisi alan gruba göre sadece 16 saniye arttı ki bu istatistiki olarak elbette anlamlı değildi. Tüm anjina (göğüs ağrısı) sınıflandırmalarında girişim grubunda anlamlı bir üstünlük saptanamıyor.

Bu konuda yapılan diğer çalışmalara bir sonraki gönderimizde devam edeceğiz.