SU TESİSATÇISI MANTIĞINA ELEŞTİREL BİR BAKIŞ -3-
KALP KRİZİ RİSKİNİZİ EN ÇOK NE ARTTIRIYOR?
DAMAR SERTLİĞİ MİKTARI MI, DAMAR DARLIĞI DERECESİ Mİ ?
Bir önceki yazımızda stabil (kararlı) kronik kalp damar hastalıklarında kabul gören paradigma olan iskemi/stenoz hipotezinin geçerliliğini sorgulayan çalışmalardan bazı örnekler vermiştim. Bu öncü çalışmaların beklenenin aksine bu hipotezi pek de desteklemeyen sonuçlar vermesi üzerine, kafalarda oluşan karışıklığı gidermek amacıyla çok büyük bir çalışma planlandı. Öyle ki bu çalışmayı 33 ülkenin araştırmacıları beraberce planlayıp yürüttüler (ISCHEMIA çalışması). Çalışmaya toplamda 5179 hasta alındı. Bu hastaların tümünde çalışmaya alınmadan önce değişik görüntüleme yöntemleriyle iskemi olduğu, yani kalp damarlarının anjiyografik görüntülerinde kritik düzeyde darlık saptanmasıyla yetinilmeyip, o darlığın beslediği kalp dokusuna yeterli miktarda kan akımını engellediği ispatlanmıştı. Üstelik bu hastaların 2600’ünde kalbin kendisini besleyen üç damarın üçünde de kritik düzeyde darlık vardı. Sadece sol ana koroner arter darlığı (koroner damar ağının ana gövdesi, çıktığı kök bölge) olan hastalar çalışmaya alınamayacak derecede riskli bulunup çalışma dışında tutuluyorlar. Ortalama 3,2 yıllık takip sonuçları da önceki çalışmalarla uyumlu çıkıyor: Kardiyovasküler nedenlere bağlı ölüm, miyokard infarktüsü, kararsız angina, kalp yetmezliği ve canlandırma yapılan kardiyak arrest açısından bir fark saptanmıyor. Üstelik de hiçbir alt grup analizinde girişim grubu lehine bir farklılık saptanmıyor. Aynı çalışmanın daha sonra yapılan 7 yıllık takipleri de geçen sene yayınlandı (Ischemia Extend): Her iki grup arasında sağ kalım açısından bir farklılık olmadığı gözleniyor.
Biliyorum; hafakanlar basmaya başladı sizi ama ne olur biraz daha sabredin; konunun ne kadar önemli olduğuna dikkatinizi çekmem için size anlatmam gereken iki çalışma daha var: İlki FAME-2 çalışması. FFR (anjiyografi sonrasında daralma görülen damar içerisine bir basınç teli gönderilip daralma bölgesinden geçen kanın kalp dokusuna yeterli olup olmadığına bakılan çalışma) yapılıp iskemi tespit edilmiş kişilerde (yani damar sahasının beslediği bölgede kesin olarak yeterince kanlanma olmadığı kayıt altına alınanlarda) damarları açmanın tek başına medikal tedaviye oranla kalp krizi ve ölümü engelleme açısından 18 aylık takipte ilave bir faydası olup olmadığına bakılıyor. Sonuç yine değişmiyor: Girişimlerin medikal tedaviye bir üstünlüğü çıkmıyor.
FAME-2 çalışmasının birincil sonuçları yanında bir bulgusu daha var ki o da çok şaşırtıcı: FFR ölçümü ile kan akımını engellemediği tespit edilen darlıkları olan ve girişim yapmaya gereksinim olmadığı kendilerine söylenen kişilerde (yani en baştan çalışmaya -randomizasyona- alma gereksinimi bile duyulmayanlarda); damarlarında kritik darlıkları olmadığı kendilerine söylendikten sonra, bir şekilde tedavide bir değişiklik olmasa bile göğüs ağrısı sıklığı ve şiddetinde %77 oranında azalma gözleniyor.
Ya kalp yetmezliği olup da beraberinde kalp damarlarında darlıklar tespit edilmiş kişilerde durum nedir? Bu soruya da REVIVED-BCIS çalışması ile açıklık getirilmeye çalışılmış. Kalp yetmezliği olan ve görüntüleme testleriyle canlı doku olduğu gösterilenlerde perkütan koroner girişim ve optimal medikal tedavi karşılaştırılıyor: 3,5 yıllık takip sonucunda ölüm veya kalp yetmezliği açısından gruplar arasında farklılık yok. 6. ve 12. ay takiplerinde kalp kasının gücünü gösteren ejeksiyon fraksiyonu düzeylerinde gruplar arasında bir farklılık yok. Daha sonra bu çalışmanın bir alt grup analizi yayınlandı. Yahu hiç değilse bunda bir yararlılık çıkmalı diye bakan gözlerimiz yine hüsranla dönüyor: Görüntüleme testlerinde kalp kasında gösterilen canlı doku miktarının büyüklüğü (canlı doku kanlandırılırsa hareketliliğini yeniden kazanır diye düşünülürken) girişimin faydalı olacağı grubu öngördürmüyor.
PEKİ NİYE?
Niye bu çalışmaların tümü o güzelim, olağanüstü derecede mantıklı iskemi hipotezinin suratına bir şamar gibi iniyor? Artık o kadar belli ki, kronik koroner arter hastalarında kalp damarlarında akımı engelleyen darlıkları tespit edip açmak şeklindeki pratiğimiz kalp krizi ve kalp damar sistemiyle ilişkili ölümleri engellemek açısından yeterince işe yaramıyor. Belli ki gözümüzden kaçan kocaman bir şeyler var. Bir sonraki gönderide bunların ne olabileceği üzerinde duracağız.